勃起功能障碍是什么

发布时间:2018-04-24    来源:北京华博医院

  勃起功能障碍(Erectile Dysfunction,ED)是指阴茎持续或经常不能达到和/或维持足够的勃起状态以进行满意的性交。其发病率非常高,1995年全世界约有1.52亿男性患有ED,估计2025年将有3.22亿。2000年麻省男子增龄研究(MMAS)显示:4O~69岁男性ED年发病率为2.6%,总发病率为44%。由于不同患者病情特异性大,选择的治疗方法也多种多样,有第一线的性心理治疗、口服药物和负压式辅助装置等;第二线的经尿道内给药以及海绵体内药物注射;第三线假体植入手术治疗等。另外基因治疗的研究得到飞速发展,并取得了可喜的成果。
  一、药物治疗
  (一)口服药物治疗

  1、PDE5抑制剂 

  勃起过程是在神经、内分泌调节下阴茎血流动力学改变而引发的生理现象。其中一氧化氮(NO)是这一过程中重要的神经递质,通过激活细胞质内的鸟苷酸环化酶,使GTP 转化为cGMP,后者作为第二信使介导一系列的生化反应,导致平滑肌舒张和阴茎勃起。而PDE5促进cGMP水解成为5-GMP从而失活,限制阴茎平滑肌舒张,使阴茎疲软。PDE5抑制剂的结构与cGMP相似,竞争性抑制cGMP与PDE5结合使PDE5失活,减少cGMP水解,诱发并增强阴茎勃起这一正常的生理过程。目前在临床应用的PDE5抑制剂主要有3种,即西地那非、伐地那非和他达那非。
  西地那非是第一种注册使用的口服PDE5抑制剂,它的出现明显提高了患者获得和保持勃起的功能,已有大量的临床实验充分证实了西地那非对ED治疗的有效性和安全性,成为大多数患者的首选药物,而且长期服用有效。对口服西地那非的患者随访36周和52周,有效率分别为92%、89%。为了进一步证实西地那非的疗效,近年来有人对411例不同原因的ED患者,以及71例同时患有糖尿病的患者实验研究,口服西地那非12周后,69%的患者有明显勃起功能改善,而给予安慰剂有效率仅为18%。西地那非还能改善难治性疾病患者的勃起功能,如冠状动脉疾病、外周血管疾病、冠状动脉搭桥术后、高血压病、脊髓损伤、前列腺根治性术后、经尿道前列腺切除术后等。Viswaroop等比较服用西地那非与阴茎海绵体内注射罂粟碱的实验疗效,结果显示两者同样有效,无明显差别。
  伐地那非也是一种强有力的选择性PDE5抑制剂,早期就有实验证实,10mg和20mg伐地那非治疗12周,57%和72%的患者有显著的勃起功能改善,给予安慰剂13%有勃起功能改善。最近,伐地那非的使用趋向于脊髓损伤导致ED的患者。Giuliano等认为伐地那非治疗脊髓损伤性ED安全、有效,他们对418例脊髓损伤6个月以上的患者,随机分为伐地那非治疗组和安慰剂组,12周后经伐地那非治疗的患者76%获得满意的勃起,59%能保持勃起状态,19%成功射精,安慰剂组分别为41%、22%、10%,两组间有显著差别,从而充分证实了伐地那非能提高勃起及射精功能。伐地那非的副作用轻微,脊髓损伤患者耐受性好,但对其提高射精功能的机制尚不明了。伐地那非还能明显提高前列腺切除术后ED患者性生活质量及其伴侣的满意度。
  他达拉非是另外一种新型的PDE5抑制剂,同样能快速吸收但比西地那非及伐地那非药效持续时间长,且不受饮食影响,给予单剂量可以有效持续36h,而西地那非持续时间为6h。Ronald等进行11项研究综合分析了2102例ED病例,口服10mg他达那非12周,患者有效率达到20%~47%,采用20mg剂量有效率为72%~91%,安慰剂组为20%~47%。且副作用轻微,由于副作用而放弃治疗的患者安慰剂组为1.3%,10mg剂量组1.6%,20mg剂量组3.2%。Raymond等[8]报道他达那非明显提高ED患者的满意度,试验分为10mg剂量组及20mg剂量组,并给予安慰剂组对照,轻度患者两种剂量他达那非治疗后满意度分别为55%和72%,安慰剂组为33%;中度患者3组的满意度分别为60%、65%、19%;重度患者分别为32%、49%、9%。而且他达那非适用于各种族患者,Abraham等[9]对1911名来自3个不同种族的患者予以20mg他达那非治疗12周,结果证实不同种族患者同样有效,IIEF-5评分明显提高。并且耐受性好,仅有2.8%的患者因为副作用而放弃治疗。
  2、其他药物 

  育亨宾是一种吲哚类生物碱,在PDE5抑制剂出现以前,它经常作为一种常用的口服药物治疗ED,1976年由FDA提出使用。尽管它能提高性冲动,但此效果至今未在临床证实有效。而且会引起血压上升、心率加快,出现易怒、颤抖等症状。目前仅有一项小型研究数据证实有效,并不能得出其有效性和安全性的结论,因此目前不推荐育亨宾作为ED治疗的药物。
  阿朴吗啡是一种中枢性激动剂,通过兴奋下丘脑中的优先区域和室旁核多巴胺受体释放大量的Oxytocin至脊髓,从而引起阴茎的血管和平滑肌舒张。舌下型阿朴吗啡作为一种传统药物广泛应用于各种不同类型的ED,明显改善勃起功能并增加性交频率。其他药物治疗无效的患者给予阿朴吗啡,86%的患者能取得满意的疗效,最能起效的剂量为3mg,提高剂量不能相应提高效果,数据显示2mg、3mg和4mg的阿朴吗啡在双盲治疗中,33%、50%和50.2%的患者获得满意的勃起。
  另外,黑色素受体激动剂皮下给药型PT-141,对于心理性或器质性ED,在没有任何刺激的情况下诱发勃起率可达85%,而安慰剂组仅为5%;轻、中度ED患者,口服酚妥拉明有效率在40 %~60 %左右;对合并抑郁症的患者,盐酸曲唑酮有良好的效果,其作用机理是阻碍性中枢神经对5-羟色胺的再摄取以及对阴茎海绵体的交感神经的阻断作用。
  3、激素替代药物

   睾丸激素是人体内重要的性激素,在阴茎勃起生理过程的调节中,与PDE5一样,对一氧化氮合酶(NOS)的表达起着重要的作用。保守估计,当前ED患者中大约有12%睾丸激素低于正常,而睾酮替代疗法对此类患者有效,能明显改善性功能及性欲。睾丸激素单独治疗,能达到57%的有效率。然而,由于ED病理生理的特异性,单独使用有时不能达到满意的效果,联合应用西地那非能显著改善勃起功能。对PDE5抑制剂治疗无效的患者,予以睾丸激素口服治疗2周,待睾酮水平恢复正常,再以100mg西地那非口服,70%的患者能获得满意的勃起。值得一提的是,早期前列腺癌已证实是内分泌激素依赖性的,所以在进行这种治疗之前,有必要进行PSA测定、前列腺指检,必要时行前列腺活检以排除前列腺癌的可能 [13]。
  (二)局部药物治疗
  1、尿道内给药

  这类治疗方法是将前列腺素E1(PGE1)制成颗粒状,经一种MUSE装置从尿道外口置入尿道,有效率在5O%~7O%之间。然而有关市场跟踪调查表明其使用情况并不令人满意,而且首次给药大约3%的患者出现血压过低等表现。但相对于阴茎海绵体注射来说它是一种非侵入性治疗,可以作为不适合或者对PDE5抑制剂治疗无效的一种选择。同时联合阴茎负压式装置或者口服PDE5抑制剂治疗,比单独使用效果更好。但剂量、安全性有待于进一步研究。
  2、阴茎海绵体注射

  作为第一种ED的治疗方式,曾经被认为是一个划时代的发现。即使在今天,它以其安全、高效、满意度高的优点仍是一种不可缺少的选择。罂粟碱和前列腺素1(PGE1)是主要治疗药物,其中70%的患者使用PGE1。前列腺根治术后,对西地那非治疗无效的ED患者,采取阴茎海绵体血管活性药物注射,有效率达85%。对神经源性ED其疗效优于西地那非,西地那非治疗无效后使用阴茎海绵体注射有效率可达到88%。同时也是糖尿病ED患者的普遍选择,安全性高,至今没有引起阴茎持续勃起的报道[14]。此方法的缺点是有侵入性,因此,放弃的几率仍然很高。Perimenis等[14]随访38例糖尿病ED患者发现,最初均由于严重ED采用阴茎海绵体注射疗法,然而坚持使用的患者逐年减少,平均9年减少50%。大部分患者起初对低剂量PGE1治疗有效,逐渐需要更大剂量才能起效,或逐渐需要混合药物。因此,取得满意疗效的关键点在于调整剂量和注射的方法。
  二、负压式阴茎勃起辅助器
  这种方法使阴茎被动充血,然后压缩环置于阴茎根部以阻止血液回流,从而维持勃起状态,1985年最初使用,获得了高达88、8%的疗效。对于口服药物治疗无效的患者来说,它是一个安全、有效的选择。根据两年随访结果,其满意率达27%~74%。由于不是自然充血过程,规定的维持时间不能超过30分钟,所以长期使用这种装置的患者不多,大部分患者3个月后就不再使用。一项旨在比较负压式阴茎勃起辅助器和西地那非治疗的调查显示, 66.6%的患者选择西地那非,33.3%选择前者,但是将负压式阴茎勃起辅助器与西地那非、尿道内给药或海绵体注射等方法联合应用则能大大提高疗效。
  三、手术治疗
  1、阴茎假体

  在ED治疗方法中,假体植入的满意率最高。Mulhall报道,阴茎假体植入后,患者及其性伴侣满意率、生活质量改善达70%~87%,术后联合应用西地那非效果更好。阴茎假体可分为两种基本类型:可膨胀型和不可膨胀型,由于可膨胀型阴茎假体装置更符合生理性勃起,得到多数患者的青睐。然而假体植入具有两个严重的并发症,就是感染和机器故障。感染是最主要的、具有破坏性的并发症,常见于术后6个月,多见于表皮革兰氏阳性菌感染。针对这一并发症,当前的可膨胀假体在不断改良,带有抗生素外衣的装置和带有亲水性外衣装置明显减少感染率。研究证实使用带抗生素外衣的装置,6个月内感染率从1.61%减少至0.68%,具有统计学意义。类似研究证实,亲水性装置在手术前浸泡于抗生素液体后使用,进行一年随访,感染率1.06%,未使用者感染率为2.07%。可膨胀型假体机器故障问题似乎比感染少见,而且近年来设计的类型大大提高了装置的可靠性,大部分机器故障发生于假体植入的4年后,重新安装和假体的移除等情况减少机器故障发生率,据估计,当前应用的三件套装置5年内有效率为90%~95%。
  2、阴茎动脉重建手术 

  骨盆骨折或者会阴部外伤后ED往往存在动脉血管狭窄或者供血不足,需要通过动脉血管的重建增加阴茎血流灌入量,恢复正常勃起。Sarramon等采用腹壁下动脉-阴茎背动脉吻合,或阴茎背深静脉动脉化,术后27%~94%的患者能在不依赖药物的情况下勃起,15%~47%获得足以完成性交的勃起,国际勃起功能问卷(IIEF)评估也肯定了动脉重建能改善阴茎勃起功能。Drogo等报道[10]42名患者接受腹壁下动脉与阴茎背动脉吻合,8名接受腹壁下动脉与阴茎背静脉吻合,术后满意率达36%~91%。
  3、阴茎静脉手术

  因各种原因引起静脉漏,而动脉血流正常,需要手术结扎、切除或者栓塞静脉等,使阴茎海绵体内压上升从而恢复正常勃起。术后1年以上的随访发现超过50%的患者勃起功能明显改善,然而复发率较高。Hsien-sheng Wen等认为对静脉血管性ED患者采用静脉手术合并西地那非治疗是一种鼓舞人心的治疗方法。他们把128名患者分成两组,65名患者接受静脉结扎、剥离手术,再口服12.5-100mg西地那非治疗,手术前后IIEF-5评分为9.2 ± 5.0和15.1 ± 5.0,再口服西地那非后评分为20.1 ± 5.4;对照组63名患者单纯口服100mg西地那非,治疗前后评分为9.4 ± 3.9、10.7 ± 3.5,结果具有统计学意义。
  四、基因治疗
  这种治疗方法作为医学发展新生时代的代表得到密切关注。阴茎具有突于体外、易于接近等结构优势和钾离子通道的存在,成为适合基因转移治疗的天然理想器官。因此这方面的研究层出不穷,有多种方法将NOS基因导入到阴茎海绵体平滑肌,增强勃起功能,西地那非同时增强NOS基因纠正勃起功能的疗效;超氧化歧化酶(SOD)转入老龄大鼠阴茎海绵体内明显减少了O2-的形成,恢复其勃起功能;将血管内皮生长因子(VEGF)基因以腺病毒为载体转入成年大鼠阴茎海绵体,对已经发生静脉性ED的大鼠具有逆转作用;将降钙素基因相关肽的DNA片断作为目的基因转入阴茎海绵体中改善勃起功能等等,然而这些实验目前停留在动物实验阶段。利用含有一种不会引起过敏反应的质粒的hMaxi-K基因转移治疗老年和糖尿病ED的动物模型,其有效性及安全性几年前就得到证实。Melman等对9名患者进行hMaxi-K基因转移后,最近报道没有相关的负反应事件发生,或者电解质、激素等实验室检查的改变,从而证实离子通道hMaxi-K基因转移对ED患者安全。基因转移实验需要进行15年随访,进程缓慢 ,但相信基因治疗将最终应用于临床。
  根据患者病情以及对治疗的期望不同,治疗的选择都有其特殊性,由于这种个体差异性,临床中需要根据不同的病因及其病情特征采取不同的治疗方法。各种治疗方法都有其相对应的高效性及安全性,不可能适合于所有的患者,所以理想的ED治疗方法仍然受到严峻的挑战。目前很多的学者认为ED的治疗采取联合治疗会产生更好的效果,但需要进一步研究证实联合治疗的有效性及可行性,并提供一个合理的治疗方案。

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