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精索静脉曲张诊断和治疗

发布时间:2018-04-21    来源:北京华博医院

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  一、定义

  精索静脉曲张:是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。

  1、原发性精索静脉曲张:因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。

  2、亚临床型精索静脉曲张:是指体检时不能发现精索静脉曲张,但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。

  ㈢继发性精索静脉曲张:腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉,亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张,称之为继发性精索静脉曲张。

  二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素

  1、精索静脉曲张的流行病学

  精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10%-15%,多见于青壮年。精索静脉曲张多发生在左侧,但近来发现发生于双侧的可达40%以上。在青少年中,精索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生率为2%-ll% ,青少年发生率则在9.5%-16.2% ,青春期后期约9%-26%.精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生,而在青春期后,随着年龄的增长,其发病率逐渐增高,可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。

  2、精索静脉曲张的病因与解剖学因素

  精索静脉曲张90%发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关:1、人体平时多取直立姿势,使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流;2、静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全,消弱了精索内静脉周围的依托作用;3、左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧;4、左侧精索内静脉位于乙状结肠后面,易受肠道压迫影响其通畅;5、左精索静脉呈直角进入肾静脉,行程稍长,静水压力较高;6、左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间,肾静脉受压可能影响精索内静脉回流,形成所谓近端钳夹现象;7、右髂总动脉可能使左髂总静脉受压,影响左输精管静脉回流,形成所谓远端钳夹现象。

  三、精索静脉曲张与生育

  精索静脉曲张与生育的关系

  目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育,是导致男性不育的主要原因之一。有文献统计,在成年男性大约40%的原发性不育及80%继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。

  1、精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化

  精索内静脉的病变发现,血管内皮细胞变性,内膜增生,中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜严重机化,从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现,生精细胞脱落,间质水肿,间质小血管病变。附睾病变表现,间质水肿,上皮细胞变性,管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。

  2、精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素

  近年来,研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA),ASA进入睾丸或附睾,可干扰生精和精子的成熟过程,导致精子数目减少,或者黏附在精子膜上,引起精子的形态和功能异常。

  精索静脉曲张引起不育的病因

  精索静脉曲张引起不育的原因,至今尚未完全阐明,可能与以下因素有关:

  1、精索静脉内血液滞留,使睾丸局部温度升高,生精小管变性影响精子的发生;2、血液滞留影响睾丸血液循环,睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生;3、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液,将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩,造成精子过早脱落;4、左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能,因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支,左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。

  精索静脉曲张的治疗

  精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病,临床上多数文献报道以手术治疗为主,部分采用(或联用)药物(包括中医药)治疗。

  药物治疗

  1、复合肉碱:由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成,二者均为人体内的自然物质,它们主要有两方面的生理功能:一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子,参与能量代谢;二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的,精子的运动能力和受精能力的获得除依赖雄激素以外,还与附睾上皮分泌的肉碱、甘油磷酸胆碱(GPC) 、唾液酸(SA) 、等相关,而其中肉碱的作用至关重要,特别是体内具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响。此外,肉碱可以增加前列腺素E2的浓度而提高精子数量。复合肉碱制剂(勃锐精) 2袋(每袋含左旋肉碱10mg,乙酰左旋肉碱5mg)/次 ,口服,每天两次 ,连续服用4~6个月。

  2、克罗米芬:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂,能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体,从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应,致使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加,进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞,调节、促进生精功能;克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性,促进T分泌。应用克罗米芬能够影响整个下丘脑- 垂体-睾丸轴,纠正性腺轴系统激素失衡状态。常用剂量为口服25mg/d,剂量范围为12.5-40mg/d, 剂量超过200mg/d 明显抑制精子发生.腹股沟精索静脉高位结扎术后联合HCG、克罗米芬的疗效明显高于单纯手术治疗,人绒毛促性腺激素( HCG) 1000U /次,肌肉注射,每周3次,总剂量30 000U;克罗米芬25mg/d,30d为1疗程,用药25d、停药5d,连用3个疗程。

  3、伸曲助育汤:以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物,具有疏肝调气、理气止痛等作用,联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间,剂量:一日一剂,饭后分两次服用,1个月为1疗程,治疗3个疗程。

  4、通精灵: 柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子各10g , 煅龙骨、丹参各30g , 五味子6g , 黄芪、川牛膝各15g。湿胜者加用萆Z、徐长卿; 久病重用丹参, 后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉,为祛瘀通络强精之中药,能促进睾丸血液循环, 改善睾丸缺血缺氧, 促进睾丸生精, 使精子数量升高, 提高精子活动率。

  5、其他中药治疗:有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等,有一定的临床效果,但需更多资料进一步验证。

  手术治疗

  原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理,症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术以及其他方法治疗等。

  腹腔镜手术治疗:腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术比较它具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点,因此许多临床医师认为腹腔镜主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者。腹腔镜精索静脉高位结扎相对于开放手术的各种优势,应该是对于经腹股沟途径或腹膜后途径的开放手术而言,而对于经外环下低位小切口途径的显微开放手术,其优势并不显著。腹腔镜手术将带来一些腹腔内并发症,例如肠管、膀胱和大血管损伤。此外,腹腔镜手术需全麻,且因昂贵的设备,高额的医疗费用,技术人员的限制,在基层医院很难推广。

  其他治疗:此外尚有显微镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术等治疗方法,临床上均有应用,疗效颇佳。

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